Kako je moguće da ravnateljica bolnice već dan nakon smrti pacijenta službeno propituje postupanje policijskih službenika, dok pregled nadzorne snimke intervencije tijekom koje je pacijent preminuo započinje tek četrnaest dana poslije?

To pitanje ne proizlazi iz nagađanja o nečijim namjerama. Proizlazi iz dokumenata, javnih izjava i vremenskog slijeda postupanja same ustanove.

Kristian Josip Periš, 32-godišnji pacijent Klinike za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom Jankomiru, preminuo je 21. listopada 2026. tijekom intervencije zdravstvenog osoblja.

Protiv četvorice medicinskih tehničara pokrenuta je istraga zbog sumnje na teško ubojstvo. Njihovu kaznenu odgovornost tek treba utvrditi.

No kazneni postupak protiv neposrednih sudionika intervencije nije odgovor na sva pitanja.

Tko je bio odgovoran za pravodobno utvrđivanje okolnosti smrti, pregled dostupnih dokaza, provođenje unutarnjeg nadzora i obavještavanje nadležnih institucija?

Upravo se time bavimo u trećem dijelu istraživačkog dosjea Res Publica Posta.

Ravnateljica je za smrt znala već 21. listopada

U izvješću koje je 7. studenoga dostavila Ministarstvu zdravstva ravnateljica Majda Grah navodi da je o smrti pacijenta obaviještena 21. listopada oko 22:25.

Prema vlastitom opisu, sljedećeg jutra obišla je odjel, razgovarala sa zdravstvenim djelatnicima i zatražila očitovanja, sestrinsku dokumentaciju i izvješća o incidentu.

Odjel je ponovno posjetila 23. listopada.

Dakle, uprava je već prve večeri znala da je pacijent preminuo, a sljedećeg dana započela je prikupljati informacije.

To pokazuje da smrt nije tretirana kao događaj o kojem uprava ništa ne zna ili koji ne zahtijeva dodatnu provjeru.

Ali otvara pitanje što se tom provjerom zapravo željelo utvrditi.

Ako je cilj bio utvrditi okolnosti smrti tijekom medicinske intervencije, zašto postojeća videosnimka nije odmah bila jedan od prvih pregledanih dokaza?

Prema ravnateljičinu vlastitom izvješću, pregled snimki započeo je tek 4. studenoga.

U međuvremenu se prikupljalo očitovanja osoba koje su sudjelovale u događaju.

No očitovanja zaposlenika i videosnimka nisu zamjenjivi dokazi.

Njihova usporedba trebala bi biti jedan od temeljnih postupaka provjere.

Izvor: Dopis ravnateljice Majde Grah Ministarstvu zdravstva od 7. studenoga 2026., URBROJ 01-4094/26; elektronički poslan u 13:43, evidentiran u Ministarstvu 9. studenoga. Preslike su sastavni dio istraživačkog dosjea.

Za postupanje policije primjedba odmah. Za pregled snimke smrti čekanje.

Novinarka Ana Raić objavila je 11. studenoga da je ravnateljica već 22. listopada uputila pisanu primjedbu na postupanje službenika II. i VII. policijske postaje Zagreb.

Primjedba se odnosila na ranije okolnosti pacijentova prijema u bolnicu.

Grah je tvrdila da policijski službenici nisu pružili odgovarajuću pomoć zdravstvenom osoblju pri zbrinjavanju pacijenta.

Zatražila je službeno ispitivanje njihova postupanja i očitovanje policije.

Važno je razlikovati dva događaja: policijska intervencija tijekom prijema nije isto što i kasnija intervencija zdravstvenih djelatnika tijekom koje je pacijent izgubio život.

Ali upravo zato razlika u brzini postupanja uprave postaje još značajnija.

Ravnateljica je smatrala potrebnim već sljedećeg dana formalno propitivati postupanje druge institucije.

Istodobno je u njezinoj ustanovi nastupio smrtni ishod tijekom postupanja vlastitog osoblja.

Zašto je postupanje policajaca zahtijevalo žurnu službenu provjeru, a snimka postupanja vlastitih zaposlenika nije pregledana jednakom žurnošću?

Za pisanu primjedbu policiji nije čekala dovršetak svih unutarnjih očitovanja.

Za pregled snimke čekalo se gotovo dva tjedna.

To je razlika u institucionalnoj reakciji koju uprava mora objasniti.

Izvor: Index, Ana Raić – Dan nakon Periševe smrti ravnateljica Jankomira pisala policiji

Čuvala je snimku. Zašto je nije pogledala?

Odvjetnik obitelji Leon Zrnić 23. listopada podnio je kaznenu prijavu nadležnom državnom odvjetništvu.

Istoga dana od bolnice je zatražio očuvanje snimki videonadzora.

Prema informacijama koje je objavio Index, ravnateljica je već 24. listopada osobno naložila da se snimke sačuvaju.

Taj podatak proizlazi iz novinarskih saznanja; javnosti zasad nije predočen sam nalog za čuvanje.

Ipak, ako je nalog izdan kako je objavljeno, onda imamo vrlo važan vremenski slijed.

Ravnateljica je znala da postoji snimka koju treba sačuvati.

Znala je da je pacijent preminuo tijekom postupanja osoblja.

Prikupljala je izvješća sudionika događaja.

Ali pregled snimke započela je tek jedanaest dana nakon naloga za njezino očuvanje.

U dostupnim objašnjenjima predsjednika Upravnog vijeća Miranda Mrsića navodi se da su pojedini zaposlenici otišli na bolovanje i nisu dostavili tražena očitovanja.

To je, prema njegovim riječima, izazvalo sumnju da se nešto prikriva.

Međutim, takvo objašnjenje ne odgovara na temeljno pitanje.

Zašto je izostanak očitovanja zaposlenika bio potreban da bi uprava pregledala dokaz koji neposredno prikazuje događaj sa smrtnim ishodom?

Čak i da su svi zaposlenici dostavili izvješća u kojima tvrde da nije bilo nikakvih nepravilnosti, to ne bi zamijenilo potrebu za provjerom dostupne snimke.

Upravo se zato provodi nadzor: da se tvrdnje sudionika usporede s dokumentacijom i drugim dokazima.

Izvor: Index, Ana Raić – Zašto šefica Jankomira dva tjedna nije pogledala snimku Periševe smrti?

Propisi ne ostavljaju prijavljivanje smrti tijekom sputavanja proizvoljnoj procjeni

Ovdje završava prostor za općenita opravdanja i počinje pitanje konkretnih službenih obveza.

Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene (NN 79/2011) u članku 5., točki 2.3., propisuje obvezu ravnatelja ili odgovorne osobe da odmah izvijesti Ministarstvo zdravstva o neočekivanom neželjenom događaju.

Još preciznije, Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke zdravstvene ustanove (NN 92/2019) u odjeljku 3.9., točki 10., izričito navodi obvezu obavještavanja Ministarstva o smrti povezanoj s ograničavanjem ili odvajanjem pacijenta.

Riječ je o standardu koji takav događaj izravno povezuje sa sustavom sigurnosti pacijenata.

Sadržaj tih propisa važan je zbog jedne presudne razlike.

Obveza prijavljivanja neočekivanog neželjenog događaja nije isto što i prijavljivanje kaznenog djela.

Za obavještavanje o izvanrednom događaju povezanom sa sputavanjem ne mora se prethodno dokazati da je netko počinio ubojstvo.

Ne mora se čekati ni završetak kaznene istrage.

Svrha sustava kvalitete upravo je pravodobno evidentiranje, analiza i sprečavanje ponavljanja ozbiljnih neželjenih događaja.

Zato se nameće pitanje:

Ako je ravnateljica već 21. listopada znala za smrt tijekom intervencije, zašto Ministarstvo nije pravodobno obaviješteno?

Izvor: Narodne novine 79/2011 – Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene

Izvor: Narodne novine 92/2019 – Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke zdravstvene ustanove

Dopis Ministarstvu tek 7. studenoga

Iz preslike službenog dokumenta vidljivo je da je ravnateljičin dopis Ministarstvu zdravstva poslan elektroničkom poštom 7. studenoga 2026. u 13:43.

Ministarstvo ga je evidentiralo 9. studenoga.

Smrt pacijenta nastupila je 21. listopada.

To znači da je službena obavijest poslana sedamnaest dana nakon događaja.

Ministrica zdravstva Irena Hrstić 11. studenoga javno je upozorila na tu razliku, naglasivši da bolnica Ministarstvo mora obavijestiti odmah.

To je potvrđeno i na službenoj mrežnoj stranici Vlade Republike Hrvatske.

Upravo se zato ravnateljičino postupanje mora promatrati zasebno od pitanja kaznene odgovornosti medicinskih tehničara.

Nije dovoljno objašnjenje da je tek pregledom snimke 4. studenoga postalo jasno da je možda počinjeno kazneno djelo.

Obveza prijavljivanja ozbiljnog neželjenog događaja postojala je neovisno o kasnijoj kaznenopravnoj kvalifikaciji postupanja zaposlenika.

Ujedno treba razlikovati obavijest koju je bolnica bila dužna uputiti kroz sustav kvalitete od prigovora koji je odvjetnik obitelji dostavio zdravstvenoj inspekciji.

Ministarstvo je potvrdilo da je inspekcija taj prigovor zaprimila već 26. listopada.

To su dva odvojena postupka i jedan ne zamjenjuje drugi.

Izvor: Vlada Republike Hrvatske, 11. studenoga 2026. – Bolnica je morala odmah prijaviti smrt

Izvor: HRT – Završen nadzor u Jankomiru: Ministarstvo proziva upravu

Sedam dana za stručnu analizu smrti – što je stvarno napravljeno?

Pravilnik NN 79/2011 sadrži još jednu važnu odredbu.

Članak 9., točka 6.4.1., predviđa da se smrt svake osobe pojedinačno analizira na stručnom kolegiju odgovarajuće djelatnosti zdravstvene ustanove.

Točka 6.4.2. propisuje dostavu medicinske dokumentacije, mišljenja stručnog kolegija i patološkog nalaza ako je obdukcija provedena, Povjerenstvu za unutarnji nadzor najkasnije u roku od sedam dana od smrti.

A članak 5., točka 2.4., zasebno propisuje sedmodnevni rok za dostavu pisanog izvješća o neočekivanom neželjenom događaju pomoćniku ravnatelja za kvalitetu.

U slučaju smrti koja se dogodila 21. listopada potrebno je stoga provjeriti dokumentaciju iz posljednjeg tjedna listopada.

Je li održana pojedinačna stručna analiza smrti?

Kada je održana?

Tko je sudjelovao?

Koji su dokazi bili dostupni?

Je li analizirana nadzorna snimka?

Kada su izrađena i dostavljena odgovarajuća izvješća?

Ravnateljičin dopis ne daje potpune odgovore na ta pitanja.

To ne dokazuje da propisana analiza nije održana.

Ali znači da samo pozivanje uprave na pokrenuti unutarnji nadzor nije dokaz da su svi propisani postupci provedeni pravodobno.

Posebno treba razlikovati i rok za zaključno mišljenje Povjerenstva za unutarnji nadzor. Za taj dokument propisan je rok do kraja sljedećeg mjeseca nakon smrti, koji 11. studenoga još nije istekao.

Ne smijemo zato sve propisane rokove proglašavati prekršenima.

Moramo utvrditi upravo one za koje postoji dokumentacija o mogućem propustu.

Tko je nadzirao provođenje unutarnjeg nadzora?

Prema javnim izjavama bolničke uprave, unutarnji nadzor pokrenut je već 22. listopada.

Međutim, u ravnateljičinu dopisu opisano je prikupljanje očitovanja i dokumentacije, dok se na završnoj stranici govori o pokretanju unutarnjeg nadzora nakon saznanja o okolnostima događaja.

Zato je potrebno razjasniti je li formalni nadzor započeo 22. listopada ili je tada započelo samo prikupljanje izvješća.

Riječ je o važnoj razlici.

Pravilnik NN 79/2011 u članku 11. zahtijeva dokumentirani postupak unutarnjeg nadzora.

Prema tome, trebalo bi biti moguće utvrditi tko je nadzor provodio, što je obuhvaćao i kojim su se redoslijedom dokazi prikupljali i analizirali.

Ako je nadzor započeo 22. listopada, zašto se s pregledom snimke čekalo do 4. studenoga?

Ako je formalno započeo kasnije, što je ustanova u međuvremenu provodila i pod kojim ovlastima?

U oba slučaja trebali bi postojati službeni zapisi koji omogućuju provjeru.

Novo pitanje: kada su obaviješteni Upravno vijeće i Grad Zagreb?

U dostupnim izjavama postoji još jedna važna kronologija.

Pročelnica zagrebačkog Gradskog ureda nadležnog za zdravstvo Lora Vidović 11. studenoga izjavila je da je za slučaj prvi put doznala 4. studenoga navečer, kada ju je kontaktirao predsjednik Upravnog vijeća Mirando Mrsić.

Prema njezinu objašnjenju, 5. studenoga zatražila je od ravnateljice pisano izvješće i obavještavanje nadležnih tijela.

Sjednice Upravnog i Radničkog vijeća, prema istoj kronologiji, održane su 6. studenoga.

Izjave gradskih dužnosnika ne predstavljaju same po sebi potpunu dokumentaciju o svim mogućim ranijim kontaktima.

Ali otvaraju dodatno pitanje koje se može provjeriti.

Zašto je, prema izjavi nadležne pročelnice, Gradski ured za događaj doznavao tek 4. studenoga, iako je ravnateljica za smrt tijekom sputavanja znala već 21. listopada?

Kada je prvi put službeno obaviješteno Upravno vijeće?

Je li o smrti bilo rasprave prije 6. studenoga?

Postoje li zapisnici, službene obavijesti ili druga dokumentacija?

Ministrica zdravstva također je postavila pitanje zašto Upravno vijeće i osnivač nisu ranije bili uključeni u razmatranje događaja.

Odgovornost ravnateljice, Upravnog vijeća i osnivača nije nužno jednaka.

Ali svaka razina upravljanja mora imati jasno određene obveze i odgovornost za njihovo izvršavanje.

Izvor: Index – Izjava pročelnice zagrebačkog Gradskog ureda za zdravstvo Lore Vidović

Ravnateljičino izvješće detaljno opisuje pacijenta, ali ne objašnjava vlastito čekanje

U dopisu od 7. studenoga ravnateljica opširno opisuje ponašanje Kristiana Josipa Periša tijekom prijema.

Navode se njegova napetost, verbalne prijetnje, odbijanje hospitalizacije i pokušaji zdravstvenog osoblja da ga smiri.

Takve okolnosti mogu biti važne za medicinsku i pravnu analizu razloga za primjenu mjera prisile.

Ali postoji razlika između objašnjenja zbog čega je određena mjera sputavanja i objašnjenja što se dogodilo tijekom njezine provedbe.

Još je važnije što nijedna tvrdnja o pacijentovoj ranijoj agresivnosti ne objašnjava zašto uprava nije odmah pregledala snimku intervencije sa smrtnim ishodom.

Ravnateljičino izvješće opisuje i dijelove događaja koje je naknadno utvrdila pregledom snimke: držanje jastuka na pacijentovoj glavi te višestruke udarce u prsa i trbuh.

No policijski opis snimke, prema medijskim izvještajima, obuhvaća i druge radnje, uključujući pritisak na vrat.

Ta razlika zahtijeva provjeru potpunosti ravnateljičina opisa.

Je li pregledala cijelu snimku?

Je li prepoznala sve relevantne postupke?

Je li izvješće Ministarstvu bilo samo sažeto ili su neke okolnosti naknadno utvrđene dodatnom policijskom analizom?

Bez uvida u sve službene zapise ne možemo tvrditi da je određene radnje namjerno izostavila.

Ali službeni opis događaja nije izuzet od provjere samo zato što ga je potpisala ravnateljica.

On je dio dokumentacije koju treba usporediti s ostalim dokazima.

Upravljačka odgovornost ne ovisi o dokazu namjernog zataškavanja

To je najvažnija poruka ovog istraživanja.

Ne treba unaprijed dokazivati da je ravnateljica Majda Grah svjesno pokušala prikriti kazneno djelo kako bi se postavilo pitanje njezine odgovornosti za upravljanje ustanovom.

Kaznena odgovornost i odgovornost za zakonitost, stručnost i pravodobnost upravljanja nisu isto.

Kaznena odgovornost zahtijeva dokazivanje obilježja određenog kaznenog djela.

Upravljačka i profesionalna odgovornost mogu se ispitivati kroz izvršavanje propisanih dužnosti, organizaciju rada, provedbu nadzora i reakciju na ozbiljne izvanredne događaje.

Ako odgovorna osoba ne osigura pravodobno obavještavanje nadležnih tijela ili provedbu propisanih postupaka, to može biti zaseban razlog za preispitivanje njezina rada, neovisno o eventualnom kaznenom postupku.

To ne znači da je svaki propust automatski osnova za razrješenje ili kazneni progon.

Znači da se mora utvrditi konkretna obveza, postupanje i odgovornost.

A ovdje već postoje dovoljno ozbiljne i dokumentirane okolnosti da se takva provjera ne može zaobići.

Zaključak: Za što je ravnateljica bila odgovorna prije nego što je pogledala snimku?

Vratimo se činjenicama.

Ravnateljica je za smrt pacijenta saznala 21. listopada.

Sljedećeg dana započelo je prikupljanje očitovanja zaposlenika.

Istoga dana službeno je propitivala postupanje policijskih službenika tijekom ranijeg prijema pacijenta.

Prema objavljenim informacijama, 24. listopada osobno je naložila očuvanje videosnimke.

Pregled snimke započela je 4. studenoga.

Službeni dopis Ministarstvu zdravstva poslala je 7. studenoga.

Prema izjavi nadležne gradske pročelnice, Gradski ured za slučaj je prvi put obaviješten 4. studenoga.

Takav vremenski slijed zahtijeva ozbiljno propitivanje odgovornosti.

Zašto je uprava bila brza kada je trebalo službeno provjeravati postupanje policije, a spora kada je trebalo pregledati snimku događaja sa smrtnim ishodom u vlastitoj ustanovi?

Zašto je čuvanje snimke bilo moguće već u listopadu, a njezin pregled tek u studenome?

Jesu li stručni kolegij i Povjerenstvo za unutarnji nadzor pravodobno dobili propisanu dokumentaciju?

Zašto Ministarstvo nije odmah obaviješteno?

Zašto osnivač, prema javnim izjavama, nije ranije dobio informacije o događaju?

Nijedno od tih pitanja ne zahtijeva da unaprijed proglasimo ravnateljicu kazneno odgovornom.

Ali sva zahtijevaju odgovor o tome kako je izvršavala svoje dužnosti.

Ravnatelj nije odgovoran samo za odluke koje osobno donosi, nego i za funkcioniranje sustava nadzora, sigurnosti pacijenata i zakonitog postupanja ustanove kojom upravlja.

Zato se odgovornost uprave ne može završiti utvrđivanjem individualne odgovornosti četvorice medicinskih tehničara.

Ako sustav ne prepoznaje ozbiljan neželjeni događaj, ne provjerava na vrijeme neposredne dokaze i ne obavještava nadležne institucije, tada je opravdano postaviti pitanje funkcionira li taj sustav onako kako propisi zahtijevaju.

Za utvrđivanje mogućih upravljačkih propusta ne treba dokazivati namjeru zataškavanja. Treba utvrditi je li odgovorna osoba ispunila svoje obveze.

To je pitanje koje javnost ima pravo postavljati.

I na koje nadležne institucije imaju dužnost dati utemeljene odgovore.